An das Deutsche Patent- und Markenamt 80297 München
Antrag auf Verlängerung der Laufzeit eines ergänzenden Schutzzertifikats
(1)	Sendungen des Deutschen Patent- und Markenamts sind zu richten an:
Name, Vorname oder Firma
Aktenzeichen des/der zugrunde liegenden Zertifikats/ Zertifikatsanmeldung
TT	MM	JJJJ
Straße, Hausnummer / gegebenenfalls Postfach	Datum
TELEFAX	TT	MM	JJJJ
vorab am
Postleitzahl	Ort
(2)	Zeichen des Anmelders/Vertreters (maximal 20 Stellen)	Telefon des Anmelders/Vertreters
(3)	Der Empfänger in Feld (1) ist der	gegebenenfalls Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Antragsteller	Zustellungsbevollmächtigte	Vertreter
(4) nur aus-zufüllen, wenn abwei-chend von Feld (1) Bei GbR siehe Hinweis Seite 3	Anmelder ( weitere Anmelder/vertretungsberechtigte Gesellschafter einer GbR sind auf einem gesonderten Blatt angegeben)
Name, Vorname oder Firma laut Register
Straße, Hausnummer (kein Postfach!)
Postleitzahl	Ort	Land (falls nicht Deutschland)
Der Anmelder ist eingetragen in folgendem Register:
Registerart und Registernummer	Registergericht
Vertreter
Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
(5) soweit bekannt	Vertreter-Nummer	Zustelladressen-Nummer
(6)	Nummer und Datum der Genehmigung einer neuen Indikation, einschließlich pädiatrischer Indikation oder des entsprechenden Antrags (falls keine Genehmigung erteilt wurde)
Nummer:	Der Antrag betrifft kein Arzneimittel, für das eine einjährige Verlängerung der Vermarktungsschutzfrist (bei pädiatrischer Indikation) gewährt wurde.
TT	MM	JJJJ
vom:	Der Antrag betrifft kein Arzneimittel, das als Arzneimittel für seltene Leiden ausgewiesen ist.
(7) Kosten-hinweise siehe Seite 3	Gebührenzahlung in Höhe von	EUR
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung (nach Erhalt der Empfangsbestätigung) Zahlungsempfänger: Bundeskasse/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (Swift-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Vordruck A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen).
ist beigefügt.
Angaben zum Verwendungszweck (Vordruck A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt.
(8)	Anlagen
1.	Kopie der Erklärung über die Übereinstimmung des Antrags auf Genehmigung nach (6) mit dem gebilligten und ausgeführten pädiatrischen Prüfkonzept (und über die Wiedergabe der Studienergebnisse in der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels)
2.	Kopie der Genehmigung einer neuen Indikation nach (6)
3.	Kopie des Abänderungsbescheids
4.	Angabe der Identität des Erzeugnisses, für das die Genehmigung nach (6) beantragt wurde, mit dem Erzeugnis, für das das Schutzzertifikat beantragt oder erteilt wurde
5.	Kopie der Entscheidung gemäß Art. 34 der Richtlinie 2001/83/EG beziehungsweise Nachweis, dass das Erzeugnis in allen anderen Mitgliedstaaten der EU zugelassen ist
6.	Kopie des erteilten Schutzzertifikats (Erteilungsbeschluss)
7.	Vollmacht
8.	Angaben zum geografischen Herkunftsort biologischen Materials
9.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
(9)	Unterschrift/en (Bei mehreren Anmeldern ohne gemeinsamen Vertreter sind die Unterschriften sämtlicher Anmelder erforderlich)
(10)	Funktion des Unterzeichners (zum Beispiel Prokurist, Geschäftsführer)
Bitte beachten Sie die Hinweise auf der nächsten Seite

Ausführliche Hinweise für das Ausfüllen des Antrags finden Sie im „Merkblatt zum Vordruck für den Antrag auf Verlängerung der Laufzeit eines ergänzenden Schutzzertifikats (P 2040)“ (P 2798a)

Erläuterung zu Feld (4)

Ist eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts nicht im Gesellschaftsregister eingetragen, sind zusätzlich der Name und die Anschrift - unter Angabe von Straße, Hausnummer, Postleitzahl und Ort - mindestens eines vertretungsberechtigten Gesellschafters auf einem gesonderten Blatt anzugeben.

Erläuterung zu Feld (7)

Das SEPA-Basis-Lastschriftverfahren ersetzt ab 1. Dezember 2013 das bisherige Zahlungsverfahren per Einzugsermächtigung. Gebühren können ab diesem Zeitpunkt durch Erteilung eines gültigen SEPA-Basis-Lastschriftmandats mit Angaben zum Verwendungszweck gezahlt werden. Bitte benutzen Sie hierfür die auf unserer Internetseite www.dpma.de bereitgestellten Formulare (A 9530 und A 9532) und beachten Sie die dort zur Verfügung stehenden Hinweise zum SEPA-Verfahren (insbesondere Mitteilung der Präsidentin Nr. 8/13).

Das SEPA-Mandat muss dem DPMA immer im Original vorliegen. Bei einer Übermittlung per Fax muss das SEPA-Mandat im Original innerhalb eines Monats nachgereicht werden, damit der Zahlungstag gewahrt bleibt.

Kostenhinweise

Die jeweils gültigen Gebühren und Auslagen können Sie dem Kostenmerkblatt A 9510 entnehmen. Informationen zu der Fälligkeit und den Zahlungsfristen können Sie den Hinweisen zu Gebühren in Patentsachen (P 2795) entnehmen.

Verlängerung der Laufzeit eines ergänzenden Schutzzertifikats	EUR	200,--	(Gebührennummer 311 610)

Jahresgebühr für das 1. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	2.920,--	(Gebührennummer 312 210)

Jahresgebühr für das 2. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	3.240,--	(Gebührennummer 312 220)

Jahresgebühr für das 3. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	3.620,--	(Gebührennummer 312 230)

Jahresgebühr für das 4. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	4.020,--	(Gebührennummer 312 240)

Jahresgebühr für das 5. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	4.540,--	(Gebührennummer 312 250)

Jahresgebühr für das 6. Jahr des ergänzenden Schutzes	EUR	4.980,--	(Gebührennummer 312 260)

Nach Eingang einer Lizenzbereitschaftserklärung fällig werdende Jahresgebühren ermäßigen sich auf die Hälfte.

Bei der Zahlung sind der Verwendungszweck in Form der Gebührennummer (siehe oben) und, soweit bekannt, das vollständige Aktenzeichen anzugeben. Unkorrekte beziehungsweise unvollständige Angaben führen zu Verzögerungen in der Bearbeitung.

Bitte beachten Sie, dass außer der Empfangsbestätigung keine weitere Gebührenbenachrichtigung versandt wird.