Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Ausstellungsbescheinigung (§ 15 Abs. 4 Satz 1 DesignG i.V.m. § 11 Abs. 2 DesignV)	4
Amtliches Aktenzeichen (sofern bekannt)
(1)	Anmelder des Designs
Name, Vorname/Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Geschäftszeichen
Telefaxnummer	E-Mail-Adresse
(2)	Vertreter des Anmelders (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Geschäftszeichen
Telefaxnummer	E-Mail-Adresse
(3)	Name, Ort und Eröffnungstag der Ausstellung
Name der Ausstellung
Ort	Eröffnungstag
TT	MM	JJJJ

(4)	Tag der erstmaligen Zurschaustellung des Designs, sofern dieser nicht mit dem Eröffnungstag zusammenfällt
TT	MM	JJJJ
(5)	Beglaubigte Darstellung/en des offenbarten Designs
Es wird bestätigt, dass das nachfolgend dargestellte Design in ein Erzeugnis, welches auf der Ausstellung präsentiert wurde, aufgenommen oder dabei verwendet und auf der Ausstellung offenbart wurde.
(6)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift / Stempel (der für den Schutz des geistigen Eigentums während dieser Ausstellung zuständigen Stelle)

Beglaubigte Darstellung/en des offenbarten Designs
Weitere Darstellungen siehe Seite/n: 4 bis 4
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Datum	Unterschrift / Stempel (der für den Schutz des geistigen Eigentums während dieser Ausstellung zuständigen Stelle)