Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
Antrag auf Eintragung eines Rechtsübergangs (§ 28 DPMAV)	4
Amtliches Aktenzeichen (sofern bekannt)
(1)	Designnummer/n des/der übertragenen Designs	TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
TT	MM	JJJJ
Mehrere Designnummern – siehe Anlage (bitte separates Blatt DIN A4 oder Datenträger verwenden)	nur per Telefax
an Telefax-Nr.: +49 3641 40-5800
(2)	Eingetragener Designinhaber/Anmelder	Rechtsnachfolger
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister	Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)	Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen
(3)	Vertreter des eingetragenen Designinhabers/ Anmelders (Rechts- oder Patentanwalt)	Vertreter des Rechtsnachfolgers (Rechts- oder Patentanwalt)
Name, Vorname/Bezeichnung	Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer (kein Postfach)	Straße, Hausnummer (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen

(4)	Absender des Antrags ist der
eingetragene Designinhaber/Anmelder bzw. sein Vertreter
Rechtsnachfolger bzw. sein Vertreter
(5)	Sendungen sind zu richten an
die in Feld (2) angegebene Adresse des Rechtsnachfolgers bzw. die in Feld (3) angegebene Adresse seines Vertreters
folgende Adresse:
(6)	Anlagen
Liste der Designnummern der umzuschreibenden eingetragenen Designs (sofern nicht in Feld (1) aufgeführt)
Vollmachtsurkunde(n)
Bestallungsurkunde (bei Übertragung durch einen Insolvenzverwalter)
(7)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en) ggf. Firmenstempel (Designanmelder bzw. eingetragener Designinhaber oder sein Vertreter)	Datum	Unterschrift(en) ggf. Firmenstempel (Rechtsnachfolger oder sein Vertreter)
Hinweise zum Antrag zu Feld (1) Der Antrag kann für mehrere eingetragene Designs/Designanmeldungen nur dann gemeinsam gestellt werden, wenn 1. der Inhaber bzw. Anmelder bei allen (eingetragenen) Designs dieselbe Person ist und 2. der Rechtsnachfolger bei allen (eingetragenen) Designs dieselbe Person ist. zu Feld (7) Wird der Antrag sowohl vom eingetragenen Inhaber oder seinem Vertreter als auch vom Rechtsnachfolger oder seinem Vertreter unterschrieben, so reicht dies grundsätzlich für den Nachweis des Rechtsübergangs aus.