An das Deutsches Patent- und Markenamt 80297 München
(1)	Sendungen des Deutschen Patent- und Markenamts sind zu richten an:	Internationale Registrierung einer Marke Aktenzeichen der Basismarke/-anmeldung (bitte vollständig angeben)	IR
Name, Vorname / Firma
Nachträgliche Benennung zu einer IR-Marke Aktenzeichen der IR-Marke
Straße, Hausnummer / ggf. Postfach
per Fax vorab am	TT	MM	JJJJ
Postleitzahl	Ort
an Fax-Nr.: +49 89 2195 - 4000
(2)	Antragsteller
Name, Vorname / Firma lt. Handelsregister
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach!)
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:
(3)	Vertreter des Antragstellers
Name, Vorname / Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (falls nicht Deutschland)
Telefon-Nr.:	Telefax-Nr.:
Geschäftszeichen:
ggf. Nr. der Allgemeinen Vollmacht:
(4)	Folgendes Antragsformblatt der WIPO/OMPI ist ausgefüllt beigefügt:
MM2	(Antrag auf internationale Registrierung einer Marke)
Zutreffendes ankreuzen, wenn die Basismarke noch nicht im Register eingetragen ist:
Das Gesuch soll aufgrund der Basisanmeldung an die WIPO/OMPI weitergeleitet werden.
Das Gesuch soll aufgrund der Basiseintragung an die WIPO/OMPI weitergeleitet werden.
Werden hierzu keine Angaben gemacht, wird das Gesuch aufgrund der Basisanmeldung an die WIPO/OMPI weitergeleitet.
MM4	(Antrag auf nachträgliche Benennung zu einer IR-Marke)
(5)	Dem Antrag auf internationale Registrierung (MM2)/nachträgliche Benennung (MM4) sind folgende Formblätter beigefügt:
MM17 (Beanspruchung einer Seniorität bei Benennung der Europäischen Gemeinschaft)
MM18 (Benutzungsabsichtserklärung für die USA) (Unbedingt beifügen bei Benennung USA)
(6)	Dem Antrag auf internationale Registrierung (MM2) ist beigefügt:
die grafische Darstellung der Marke (in Schwarz-weiß, wenn die Basismarke schwarz-weiß eingetragen bzw. angemeldet ist; in Farbe, wenn die Basismarke farbig eingetragen bzw. angemeldet ist. Bitte Farbangaben nicht vergessen)
ein Datenträger mit der nicht grafisch darstellbaren Wiedergabe der Marke in einem beim DPMA zulässigen Dateiformat (siehe Bekanntgabe unter https://www.dpma.de/dpma/veroeffentlichungen/bekanntgaben/2020/10012020/index.html)
Ich bestätige, dass die Markendarstellung mit der eingereichten bzw. bereits im Register veröffentlichten Basisanmeldung/-eintragung identisch ist. Mir ist bekannt, dass das Amt bei der Weiterleitung an die WIPO die Registerdarstellung zugrunde legt.
(7)	Gebührenzahlung in Höhe von	EUR
(bei MM2: Gebührennummer 334 100, 180,-- Euro; bei MM4: Gebührennummer 334 300, 120,-- Euro)
Die Gebühren sind innerhalb von 1 Monat nach Einreichung der Anmeldung zu zahlen.
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung Zahlungsempfänger: Bundeskasse/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (SWIFT-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Vordruck A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen)
ist beigefügt
Angaben zum Verwendungszweck (Vordruck A 9532) des Mandats mit Mandatsreferenznummer sind beigefügt.
(8)	Bei den folgenden Unterschriften sind die Namen in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift, bei Firmen die Bezeichnung laut Handelsregister mit Angabe der Stellung/Funktion des/der Unterzeichner/s hinzuzufügen.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 "Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen". Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift(en)	Funktion(en) des/der Unterzeichner/s