Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
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(1)	Angaben zur Marke	Zustimmungserklärung zur Eintragung eines Rechtsübergangs einer Verpfändung eines sonstigen dinglichen Rechts
Aktenzeichen/Registernummer
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
TT	MM	JJJJ
nur per Telefax am
siehe Anlage (bitte ein separates Blatt DIN A4 oder einen Da- tenträger verwenden)	an Telefaxnummer +49 89 2195 - 4000
(2)	Anmelder/Inhaber der Marke
Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend registerrechtlicher Eintragung)
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(3)	Vertreter (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen

(4)	Rechtsnachfolger/Pfändungsgläubiger/dinglich Berechtigter
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(5)	Vertreter des unter (4) Genannten (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(6)	Das Recht an der Marke
wird übertragen
wird verpfändet
ist Gegenstand eines sonstigen dinglichen Rechts, nämlich
ist Gegenstand von Maßnahmen der Zwangsvollstreckung
(7)	Das Recht nach Ziffer (6) erfasst
alle Waren/Dienstleistungen
folgende Waren/Dienstleistungen
Klassen	Waren/Dienstleistungen
siehe Anlage (bitte ein separates Blatt DIN A4 oder einen Datenträger verwenden)

(8)	Anlagen
Liste der betroffenen Marken
Verzeichnis der Waren/Dienstleistungen
(9)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en ggf. Firmenstempel	Funktion/en der/des Unterzeichner/s