Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
Antrag auf Löschung einer Lizenz	3
(1)	Registernummer der lizenzierten Marke
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
nur per Telefax an Telefaxnummer +49 89 2195 - 4000
(2)	Lizenzgeber der Marke	Lizenznehmer der Marke
ist der eingetragene Inhaber
ist der Inhaber der Hauptlizenz (bei Unterlizenz)
Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend DPMAregister)	Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend DPMAregister)
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)	Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen
(3)	Vertreter des Lizenzgebers (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)	Vertreter des Lizenznehmers (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung	Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer	Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht	ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen

(4)	Absender des Antrags ist der
Lizenzgeber bzw. dessen Vertreter	Lizenznehmer der Marke bzw. dessen Vertreter
(5)	Sendungen sind nicht an den eingetragenen Inhaber bzw. dessen Vertreter zu richten, sondern an	Sendungen sind nicht an den Lizenznehmer bzw. dessen Vertreter zu richten, sondern an
Name, Vorname/Bezeichnung	Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer	Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort	Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)	Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	Telefonnummer
Telefaxnummer	Telefaxnummer
Geschäftszeichen	Geschäftszeichen
(6)	Angaben zur Lizenz, die gelöscht werden soll
Lizenzeintragung vom	(entsprechend DPMAregister)
Lizenzart	einfache Lizenz (es können mehrere Lizenzen gleichen Inhalts vergeben werden)
ausschließliche Lizenz (nur ein Lizenznehmer darf die Marke benutzen)
Lizenztyp	Unterlizenz (Lizenz wurde vom Inhaber der Hauptlizenz vergeben)
Beschränkungen	räumlich beschränkte Lizenz (Teilgebiet der Bundesrepublik Deutschland)
Lizenz gilt für
zeitlich beschränkte Lizenz (befristet)
Lizenz ist gültig vom	bis
gegenständlich beschränkte Lizenz (nur für einen Teil der Waren/Dienstleistungen)
(7)	Gebührenzahlung in Höhe von	€
(bei der Zahlung bitte Gebührennummer 333 700 und Registernummer angeben)
Zahlung per Banküberweisung	Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschrift
Überweisung (dreimonatige Zahlungsfrist beachten) Zahlungsempfänger: Bundeskasse Halle/DPMA IBAN: DE84 7000 0000 0070 0010 54 BIC (SWIFT-Code): MARKDEF1700 Anschrift der Bank: Bundesbankfiliale München Leopoldstr. 234, 80807 München	Ein gültiges SEPA-Basis-Lastschriftmandat (Formular A 9530)
liegt dem DPMA bereits vor (Mandat für mehrmalige Zahlungen)
ist beigefügt
Angaben zum Verwendungszweck (Formular A 9532) des Mandats mit der o. g. Mandatsreferenznummer sind beigefügt

(8)	Anlagen
Vollmachtsurkunde/n
(9)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en ggf. Firmenstempel (Lizenzgeber oder dessen Vertreter)	Datum	Unterschrift/en ggf. Firmenstempel (Lizenznehmer oder dessen Vertreter)
Funktion/en der/des Unterzeichner/s	Funktion/en der/des Unterzeichner/s

Hinweise zum Antrag zu Feld (7) Für die Löschung einer Lizenz ist gemäß §§ 2 Abs. 1, 3 Abs. 1 Patentkostengesetz eine Gebühr von je 50 € (Gebührennummer 333 700) pro lizenzierter Marke zu entrichten. Wird die Gebühr nicht innerhalb von 3 Monaten nach Einreichung des Antrages gezahlt, gilt der Antrag als zurückgenommen (§ 6 Patentkostengesetz). Wenn Sie dem DPMA bereits ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat für mehrmalige Zahlungen erteilt haben, geben Sie bitte die Mandatsreferenznummer in Feld (7) an und füllen Sie das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) aus. Haben Sie dem DPMA noch kein SEPA-Basis-Lastschriftmandat erteilt, können Sie ein SEPA-Basis-Lastschriftmandat (als Einzel- oder Mehrfachmandat) erteilen, indem Sie das Formular A 9530 ausfüllen und das ausgefüllte Original an das DPMA übersenden. Ergänzend muss auch das Formular A 9532 (Angaben zum Verwendungszweck) ausgefüllt werden. Das SEPA-Mandat muss dem DPMA immer im Original vorliegen. Bei einer Übermittlung per Fax muss das SEPA-Mandat im Original innerhalb eines Monats nachgereicht werden, damit der Zahlungstag gewahrt bleibt. Geht das Original des SEPA-Mandats nicht innerhalb der Monatsfrist ein, so gilt der Tag des Eingangs des Originals als Zahlungstag. Weitere Einzelheiten zur Zahlung mittels SEPA-Basis-Lastschriftverfahren können Sie dem „Merkblatt über die Nutzung der Verfahren der SEPA-Zahlungsinstrumente“ entnehmen. zu Feld (9) Bei Lizenzverfahren wegen Löschung einer Lizenz wird vom DPMA geprüft, ob ein wirksamer Antrag des Lizenzgebers (in der Regel des Markeninhabers) vorliegt und die Zustimmung des Lizenznehmers nachgewiesen ist. Wird der Antrag vom Lizenznehmer oder seinem Vertreter gestellt, muss keine Zustimmung des Lizenzgebers eingereicht werden.