Deutsches Patent- und Markenamt Markenabteilungen 80297 München
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(1)	Registernummer der Marke	Bereitschaftserklärung
TT	MM	JJJJ
per Telefax vorab am
nur per Telefax an Telefaxnummer +49 89 2195 - 4000
(2)	Antragsteller (Inhaber der Marke)
Name, Vorname/Firma (ggf. einschließlich Rechtsform entsprechend registerrechtlicher Eintragung)
Straße, Hausnummer des (Wohn-)Sitzes (kein Postfach)
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(3)	Vertreter des Antragstellers (Rechts- oder Patentanwalt, Patentassessor)
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
ggf. Nummer der Allgemeinen Vollmacht
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen

(4)	Sendungen des Amtes sind zu richten an
Antragsteller (Inhaber der Marke)	Vertreter
folgenden Zustellungsbevollmächtigten
Name, Vorname/Bezeichnung
Straße, Hausnummer
Postleitzahl	Ort
Land (nur bei ausländischen Adressen)
Telefonnummer	E-Mail-Adresse
Telefaxnummer	Geschäftszeichen
(5)	Folgende Erklärungen sollen im Register bei der Marke eingetragen werden
Die Lizenzierungsbereitschaft wird erklärt
Die Veräußerungsbereitschaft wird erklärt
Die eingetragene Lizenzierungsbereitschaft soll gelöscht werden
Die eingetragene Veräußerungsbereitschaft soll gelöscht werden
(6)	Unterschrift
Der Unterschrift ist der Name in Druckbuchstaben oder Maschinenschrift hinzuzufügen; bei Firmen die Bezeichnung entsprechend registerrechtlicher Eintragung mit Angabe der Stellung/Funktion des Unterzeichnenden.
Bitte beachten Sie hinsichtlich der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten unser Merkblatt A 9106 „Datenschutz bei Schutzrechtsanmeldungen“. Dieses finden Sie unter www.dpma.de: Service – Formulare – Sonstige Formulare – Hinweise zum Datenschutz.
Datum	Unterschrift/en	Funktion/en des/der Unterzeichner/s